¿Qué es la resección submucosa endoscópica tunelizada?

El concepto de tunelización en endoscopia se define por la creación de un “tercer espacio” virtual situado en el espesor de la pared del tracto digestivo, concretamente en la denominada capa submucosa. El concepto de tunelización en endoscopia ha supuesto una revolución en la adquisición de nuevas habilidades y desarrollo de nuevas técnicas para el tratamiento de enfermedades que o bien estaban reservadas a la cirugía o cuyas complicaciones con las modalidades previas de endoscopia las hacían poco practicables.

¿Cuáles son sus indicaciones

Las indicaciones de la RSET están en constante evolución y revisión. 

La diana de esta técnica son las lesiones subepiteliales, que incluyen una amplia variedad de lesiones, algunas frecuentes como leiomiomas, tumores GIST, tumores neuroendocrinos y tumores de células granulares, otras menos frecuentes como tumores fibrinoides, Schwanomas, páncreas ectópico, etc. Se considera que son potenciales candidatos a RSET todas las lesiones subepiteliales menores de 3-4 cm.

En la toma de decisión para la extirpación endoscópica no hay una líneas claramente establecidas, y se han de tener en cuenta múltiples factores: riesgo potencial de la lesión de desarrollar una neoplasia con capacidad invasiva, síntomas directamente derivados de la misma (ejemplo, dificultad para tragar en lesiones del esófago de gran tamaño), potenciales complicaciones de la RSET, edad del paciente, etc. con el fin de poder tomar una decisión técnica y éticamente correcta en cada caso individual. Una de las limitaciones importantes es que en muchas ocasiones la naturaleza exacta de la lesión subepitelial no se conoce, sino simplemente se estima por las características de la ecoendoscopia realizada previamente (ecogenicidad, tamaño y capa de la pared de la que depende), y ello tiene siempre un cierto margen de error.

Por todo ello, y aunque la técnica de RSET ha demostrado notables resultados de eficacia y seguridad, la decisión final de llevarla a cabo ha de ser cuidadosamente valorada y sopesada buscando un adecuado balance entre riesgo y beneficio.

La única limitación general para realizar la técnica de RTME es que la lesión objeto de la misma debe medir idealmente menos de 20-25 mm, con el fin de poder asegurar que queda incluida de forma completa en el capuchón del dispositivo montado sobre el endoscopio. En nuestro centro en Madrid estudiaremos tu caso para asegurarnos de que eres candidato para esta técnica.

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¿Cuáles son sus ventajas?

Se estima que la RFA logra erradicar completamente el EB en el 75-87% de los casos. Además de su capacidad para erradicar completamente la displasia es aún superior, con cifras en torno al 86-92% de los casos.

Se obtiene habitualmente la lesión en bloque para estudio histológico por parte del especialista de Anatomía Patológica. En muchas ocasiones el análisis microscópico va a determinar el subtipo exacto de lesión subepitelial, pudiendo usarse técnicas de inmunohistoquímica y análisis de crecimiento celular.

El cierre del punto de acceso de la tunelización con clips reduce el riesgo de perforación y hemorragia diferida, conteniendo la zona de debilidad en el hueco donde se encontraba la tumoración subepitelial. La zona queda contenida en el propio espesor de la pared de esófago o estómago.

La RSET en los primeros estudios ha mostrado resultados prometedores, con tasas de resección completa y en bloque >95%, y una tasa de recurrencia (reaparición de lesión) <1%. No obstante, es cierto que el riesgo de complicaciones, aunque muchas de ellas con buena resolución, es significativo. Es por tanto una técnica cuya indicación debe ser cuidadosamente valorada y realizada por expertos. Los nuevos estudios y registros en marcha probablemente nos serán de gran ayuda para conocer las posibilidades reales de esta técnica.

Imagen de tumor GIST situado en estómago.

¿Qué técnicas se usan para la resección submucosa endoscópica tunelizada?

Existen múltiples técnicas endoscópicas de tunelización en pleno desarrollo que permiten realizar cortes de la capa muscular profunda del esófago (POEM: Per Oral Endoscopic Myotomy o miotomía endoscópica oral), del estómago (G-POEM: Gastric-Per Oral Endoscopic Myotomy o miotomía endoscópica oral gástrica) y otras muchas.

Una de las técnicas de tunelización es la Resección Submucosa Endoscópica Tunelizada (RSET), que consiste en la extirpación por endoscopia de tumores situados en capas profundas de la pared del esófago y estómago (tumores subepiteliales), mediante la creación de un túnel submucoso y la disección dentro del mismo para extirparlos. Los tumores subepiteliales suelen depender de la propia capa submucosa o de la capa muscular. La RSET ha experimentado en amplio crecimiento en países asiáticos, principalmente en China.

Video en que se muestra la imagen de un tumor subepitelial tipo GIST localizado en la zona antral del estómago. Inicialmente se pueden ver las imágenes de endoscopia que demuestras la lesión protruyendo en la luz, y posteriormente un video de la ecoendoscopia realizada donde se observa ecográficamente el tumor GIST que depende de la capa muscular del estómago y la posterior punción que se hace para tomar una muestra del mismo. El estudio citológico confirmó la naturaleza de la lesión.

¿Cómo se realiza la RSET?

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La RSET es una técnica de larga duración que se realiza habitualmente en un quirófano o sala de endoscopia especialmente equipada para llevar a cabo anestesia general del paciente. Aunque es una técnica hecha con endoscopia, exige que el paciente esté en un estado de relajación prolongado, con el fin de conseguir unas condiciones óptimas de seguridad y bienestar para el paciente, así como de trabajo para el médico que realiza la intervención. Tras finalizar la RSET el paciente es despertado por el anestesista, y si su condición lo permite, tras un breve periodo en una sala de vigilancia es llevado a su habitación a descansar.

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De forma general se programa un ingreso mínimo de 24-48h tras la RSET, de tal manera que se pueda mantener al paciente en dieta absoluta durante las primeras 24 horas tras acabar la intervención, y además poder realizar una vigilancia de posibles complicaciones asociadas. Si no se producen incidencias el paciente es habitualmente dado de alta transcurrido ese tiempo, pudiendo incorporarse a su vida normal casi de forma inmediata. Siempre es recomendable mantener una dieta líquida en casa durante los primeras 24-48h, ir progresando posteriormente a dieta blanda, y mantener una cierta vigilancia de posibles complicaciones tardías. Se suele recomendar la toma profiláctica de antibiótico oral durante 3-5 días. No se recomienda viajar a zonas rurales alejadas de un hospital o al extranjero hasta pasadas 2 semanas de la DSE.

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El paciente debe prepararse para la intervención realizando un periodo mínimo de ayunas. En el caso de tomar alguna medicación especial que aumente el riesgo de sangrado (antiagregantes o anticoagulantes) puede ser necesaria su suspensión temporal antes de la DSE.

¿En qué consiste la resección submucosa endoscópica tunelizada?

Conceptualmente, la RSET consiste en realizar una incisión en la capa mucosa superficial a 4-5 cm de distancia teórica de la lesión subepitelial. A través de esa incisión se va realizando la disección progresiva de la capa submucosa, es decir, se va creando el “túnel” que permitirá alcanzar la lesión. Una vez ocurre esto, se procede a disecar los bordes de la lesión del resto de la capa donde se encuentra situada, hasta lograr su separación completa. La lesión es extraída con ayuda de unas pinzas especiales a través del propio túnel que se ha excavado, y de ahí fuera del paciente a través de la boca. Finalmente se procede a cerrar la incisión del túnel utilizando múltiples clips metálicos a través del endoscopio hasta lograr un sellado completo.

Para realizar los procesos de corte se utiliza un micro-bisturí de punta metálica de 1-2 mm que se introduce a través del canal del endoscopio. Con la visión directa que nos permite éste, el endoscopista manipula el endoscopio para transmitir estos movimientos al bisturí y realizar cortes finos y precisos. Durante el procedimiento también es posible usar otro instrumental para controlar puntos de sangrado (pinzas de hemostasia).

La pieza de la lesión recuperada suele ser redondeada u ovalada, y se procesa para enviar para estudio histológico. En estas condiciones, el patólogo, ayudado por la realización de un estudio de proteínas, marcadores y actividad celular del tejido, puede habitualmente establecer la naturaleza exacta de la lesión.

Fotografía de una lesión subepitelial tipo GIST de 11 mm extirpada en bloque por técnica RSET.

Descripción de la técnica de RSET para la extirpación de una lesión subepitelial en esófago

Paso 1

Tras realizar una incisión a 4-5 cm de distancia de la lesión, se va realizando una tunelización de la capa submucosa con el gastroscopio.

Paso 2

Tras alcanzar la lesión subepitelial, se diseca de la capa muscular de la que depende y de la submucosa que la rodea.

Paso 3

Se extrae la lesión ya disecada a través del túnel y el orificio de entrada con ayuda de una pinza endoscópica.

Paso 4

Se cierra el orificio de entrada con la colocación de clips metálicos. Queda el lecho residual donde se encontraba la lesión.

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