DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

01. ¿Qué es la disección submucosa endoscópica?

02. ¿Cuáles son sus indicaciones?

03. ¿Cuáles son sus ventajas?

04. ¿Cómo llevamos a cabo la DSE?

05. ¿En qué consiste la DSE?

06. ¿Qué riesgos tiene?

07. ¿Cuáles son sus resultados?

¿Qué es la disección submucosa endoscópica?

La disección submucosa endoscópica (DSE) es una técnica avanzada de resección (extirpación/extracción) de lesiones del esófago, estómago, colon y recto. Sus principales características son que la resección usando la DSE se hace en bloque, es decir, en una sola pieza completa, a diferencia de otras técnicas que quitan lesiones en múltiples fragmentos.

La DSE fue desarrollada como técnica por especialistas japoneses a mediados de los años 90, y ha sido introducida progresivamente en el resto del mundo en los últimos 10 años. Una de las principales barreras para su diseminación en Occidente ha sido la dificultad técnica para su aprendizaje. En nuestro centro de Medicina Disgestiva en Madrid, no obstante, contamos con los medios técnicos y humanos para llevar a cabo este proceso.

Con la experiencia acumulada en los últimos años y la introducción de mejoras en los dispositivos utilizados, la DSE ha ganado un puesto destacado y reconocido como técnica eficaz para extirpar lesiones difíciles mediante endoscopia, evitando la necesidad de cirugía.

Esquema explicativo del procedimiento de DSE

¿Cuáles son sus indicaciones

Las indicaciones de la DSE son revisadas de forma continua por la comunidad científica internacional del mundo de la endoscopia digestiva, pero se podrían resumir en la siguiente frase:

La DSE está indicada en el tratamiento de lesiones neoplásicas del tracto digestivo en fase inicial de crecimiento (incluyendo pólipos de colon y recto), que son técnicamente alcanzables por endoscopia, en las que por sus particulares características se recomienda su extirpación en bloque, y cuya previsión de curación completa mediante la técnica sea alta o muy alta (es decir, que tengan un bajo riesgo de haberse diseminado células de la lesión a los ganglios linfáticos vecinos).

Las lesiones candidatas a DSE podrían enumerarse de la siguiente manera:

Cáncer de esófago tipo epidermoide en fase inicial de crecimiento, independientemente de su tamaño.
Cáncer de esófago tipo adenocarcinoma en fase inicial de crecimiento para un tamaño mayor de 1-2 cm.
Cáncer gástrico en fase inicial de crecimiento.
Cáncer de colon y recto en fase inicial de crecimiento sobre pólipo.
Pólipos de colon y recto sin evidencia aparente de contener cáncer en su superficie, pero que tengan alguna característica especial de dificultad para su extirpación por técnicas habituales:
- Forma plana-deprimida muy adherida a la pared
- Tamaño mayor de 4 cm: dificulta su extirpación, y si se hace en fragmentos aumenta el riesgo de reaparición del pólipo sobre la cicatriz
- Presencia de cicatrices asociadas a intento/s de extirpación previa sin éxito
- Crecimiento sobre una enfermedad crónica intestinal con importante inflamación de la pared (ejemplo, colitis ulcerosa)
Lesiones de crecimiento en capas intermedias de la pared del órgano, denominadas lesiones submucosas o sub-epiteliales. En ocasiones son lesiones con potencial de desarrollo tumoral, muchas veces descubiertas de forma casual. Tienen la particularidad de crecer “abombando” la superficie por debajo de la que se asientan. Cuando son lesiones en la segunda o tercera capas pueden ser objeto de resección por la técnica de DSE tunelizada (Resección Submucosa Tunelizada Endoscópica-RSTE).

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¿Cuáles son sus ventajas?

La DSE permite lograr una extirpación por endoscopia de alta calidad, evitando en muchos casos difíciles y complejos la necesidad de cirugía. Como características propias de la DSE desde nuestro centro de Medicina digestiva en Madrid destacamos:

Se obtiene un espécimen para estudio microscópico de gran calidad, con toda la lesión extirpada en bloque y todas las capas superficiales incluidas, lo que permite un detallado y preciso análisis histológico por parte del especialista de Anatomía Patológica. Ese análisis histológico (microscópico) va a determinar el grado de seguridad con el que podemos establecer que la lesión extirpada lo ha sido de forma curativa, es decir, sin necesidad de precisar nuevos tratamientos (cirugía, quimioterapia o radioterapia). Esto es particularmente importante cuando se trata de cánceres de esófago y estómago en fase inicial de crecimiento.

En el caso de pólipos colónicos y rectales de gran tamaño (>4-5 cm), la extirpación de la lesión en bloque se traduce en un menor riesgo de presentar una “reaparición” (denominada recurrencia en lenguaje médico) de la lesión pasados unos meses (<1% en DSE), a diferencia de lo que ocurre con técnicas de extirpación en múltiples fragmentos (recurrencia de hasta el 30-40% en RME-f). Esa recurrencia, asociada a cicatrices, hace necesarios sucesivos intentos de extirpación por endoscopia, a veces tan complejos que acaba siendo necesaria una intervención quirúrgica (quitar un fragmento de colon-recto).

La DSE es a veces la única alternativa que no sea quirúrgica de quitar una lesión de alta complejidad, dado que el tratamiento estándar por endoscópica no permite quitar lesiones planas o con presencia de cicatrices. Hay que tener en cuenta que la cirugía, a pesar de los avances hasta la fecha, no está exenta de riesgos potencialmente graves, así de los efectos permanentes que tiene en la vida diaria de un paciente la extirpación de parte o la totalidad de ciertos órganos (esófago, estómago o recto).

¿Cómo se realiza la DSE?

La DSE es una técnica de larga duración que se realiza habitualmente en un quirófano o sala de endoscopia especialmente equipada para llevar a cabo anestesia general o sedación profunda prolongada del paciente. Aunque es una técnica hecha con endoscopia, exige que el paciente esté en un estado de relajación prolongado, con el fin de conseguir un bienestar para el paciente y unas condiciones óptimas de trabajo para el médico que realiza la intervención. Tras finalizar la DSE el paciente es despertado por el anestesista, y si su condición lo permite, tras un breve periodo en una sala de vigilancia es llevado a su habitación a descansar.

De forma general se programa un ingreso mínimo de 24-48h tras la DSE, de tal manera que se pueda mantener al paciente en dieta absoluta durante las primeras horas tras acabar la DSE, y además poder realizar una vigilancia de posibles complicaciones asociadas. Si no se producen incidencias el paciente es habitualmente dado de alta transcurrido ese tiempo, pudiendo incorporarse a su vida normal casi de forma inmediata. Siempre es recomendable ir progresando la dieta en casa, y mantener una cierta vigilancia de posibles complicaciones tardías. No se recomienda viajar a zonas rurales alejadas de un hospital o al extranjero hasta pasadas 2 semanas de la DSE.

El paciente debe prepararse para la intervención realizando un periodo mínimo de ayunas, y en el caso de DSE en colon y recto completando una preparación similar a la que se realiza para la colonoscopia. En el caso de tomar alguna medicación especial que aumente el riesgo de sangrado (antiagregantes o anticoagulantes) puede ser necesaria su suspensión temporal antes de la DSE. Desde GASTEA Madrid daremos todas las indicaciones necesarias y explicaremos personalmente al paciente todo lo que deba saber.

¿En qué consiste la disección submucosa endoscópica?

Conceptualmente, la DSE consiste en realizar un corte circunferencial (alrededor de la lesión) hasta una cierta profundidad de la pared del órgano (esófago, estómago, colon, recto), para posteriormente desarrollar una “disección” o corte horizontal de la capa media de la pared, que se encuentra por debajo de la lesión. De esta forma se va realizando una desconexión de la lesión superficial con respecto a las capas profundas de la pared, hasta lograr que aquella se suelte de forma completa. La lesión es extraída usando el propio endoscopio en retirada (a través de la boca o del ano, según la localización), y en el lugar donde se encontraba la misma quedará una úlcera residual que irá espontáneamente cicatrizando a lo largo de los siguientes días.

Descripción de la técnica de DSE

Disección

Para realizar los procesos de corte se utiliza un micro-bisturí de punta metálica de 1-2 mm que se introduce a través del canal del endoscopio. Con la visión directa que nos permite éste, el endoscopista manipula el endoscopio para transmitir estos movimientos al bisturí y realizar cortes finos y precisos. La mayor dificultad de aprendizaje de la técnica estriba en alcanzar esa capacidad de movimientos precisos usando un endoscopio de 100-180 cm de longitud, a veces en posiciones muy complejas.

Durante el procedimiento también es posible usar otro instrumental para controlar puntos de sangrado (pinzas de hemostasia), para facilitar el acceso al campo del corte. (pinzas de tracción), para facilitar la extracción de la lesión extirpada (pinzas o cestas endoscópicas) o para tratar in situ alguna de las posibles complicaciones (clips metálicos).

La pieza de la lesión recuperada es fijada en una placa plana mediante la colocación de alfileres en sus bordes, de tal modo que quede adecuadamente estirada para su fijación con formol y posterior análisis histológico de los cortes de la misma que se realizan. En estas condiciones, el patólogo puede identificar con facilidad las diferentes capas de la lesión, la profundidad que alcanza y la afectación o no de los bordes, pudiendo emitir un informe detallado..

Fotografía de una lesión rectal de 12 cm extirpada de forma curativa por DSE y fijada a bloque de goma con alfileres.

¿Qué riesgos tiene?

La DSE, a pesar de sus notables ventajas, tiene algunos riesgos, en forma de posibles complicaciones asociadas a la intervención o a sus secuelas. Desde nuestro de centro de Medicina digestiva en Madrid destacamos:

Hemorragia

Aunque es frecuente que durante el procedimiento se produzcan episodios de sangrado, la gran mayoría de ellos son controlados con el bisturí y otros dispositivos endoscópicos. La importancia de la hemorragia reside en los episodios que se puedan producir de forma diferida, horas o días después de haber realizado la DSE. La úlcera residual generada por la extirpación de la lesión cicatriza en el plazo de días o pocas semanas, y durante ese tiempo existe la posibilidad de que haya un sangrado diferido, que se puede manifestar como heces con sangre roja o negra, o en caso de úlceras en esófago o estómago como vómitos de sangre. En todos los casos se requiere una atención hospitalaria urgente. Aquellos pacientes que toman alguna medicación especial que aumente el riesgo de sangrado (antiagregantes o anticoagulantes) el riesgo puede estar aumentado. Se estima el riesgo de sangrado en un 2-10%.

Perforación

Es la aparición de una comunicación del interior del órgano con la cavidad abdomen, que suele ser de pocos milímetros, y se produce por una lesión involuntaria de la capa muscular de la pared de órgano donde se realiza la DSE, justo por debajo del nivel de disección deseada (Figura 5). La perforación suele producirse por el contacto del bisturí mientras se lleva a cabo la disección o a veces de forma espontánea por la tensión creada por el aire o el endoscopio sobre la capa muscular. Independientemente de la causa, la perforación identificada durante la DSE es una complicación potencialmente grave, dado que podría dar lugar a una peritonitis. Está por tanto indicado su tratamiento, generalmente por endoscopia, mediante el cierre de la perforación con clips de metal que se introducen y colocan a través del propio endoscopio (Video>pte editar y colgar). El tratamiento por endoscopia de la perforación es habitualmente exitoso en >90-95% de las ocasiones, y permite evitar la necesidad de cirugía para su tratamiento. No obstante, esta complicación suele requerir que el paciente permanezca más tiempo ingresado del habitualmente previsto, con el fin de poder prolongar la vigilancia y el tiempo en ayunas, así como administrar antibiótico intravenoso y analgésicos si el paciente presenta molestias abdominales. Se estima el riesgo de perforación en 1-10% según el órgano y dificultad del procedimiento.

En algunas ocasiones es necesario el tratamiento quirúrgico, es decir, realizar una operación para acceder directamente a la zona de perforación y proceder a la sutura de la misma o a una extirpación de ese segmento del órgano (Figura 6), con el fin de controlar los casos de perforación que no evolucionan bien a pesar del tratamiento endoscópico con clips o cuando la perforación se desarrolla de forma diferida horas después de haber acabado la DSE (se denomina perforación diferida, porque no se produce durante la DSE, sino espontáneamente pasadas unas horas). En lo casos de necesidad de cirugía, el momento y modo de realizarla vienen establecidos por el especialista en Cirugía General y Digestiva a cargo de la misma, buscando el mayor beneficio para el paciente.

Estenosis

Es la aparición de un estrechamiento del interior del órgano donde se realiza la DSE como consecuencia del proceso de cicatrización, y su significación real se limita al esófago, donde la luz interior es larga y estrecha, o excepcionalmente al recto. La estenosis ocurre cuando se realiza una DSE de un área muy extensa asociada a una lesión grande, de tal modo que se abarcada toda o casi toda la circunferencia del órgano. La cicatrización de esa área conduce en un alto porcentaje a una estenosis, que puede condicionar en el paciente dificultad para ingerir alimentos (esófago) o para realizar deposición (recto). Cuando el endoscopista prevé que existe riesgo de esta complicación, puede considerar la opción de un tratamiento preventivo de la estenosis mediante la inyección local de corticoides en la úlcera que queda tras la DSE y/o administrando corticoides por boca durante un periodo de 4-8 semanas. Además, el paciente necesita realizar revisiones por endoscopia de forma periódica para poder tratar la estenosis en fase incipiente mediante dilatación con balones de endoscopia; son balones de goma alargados que se introducen en la estenosis y se hinchan con agua para dilatar o “abrir” la estenosis de forma mecánica. Dependiendo de la gravedad de la estenosis el paciente puede requerir una o varias de estas sesiones de dilatación con balón. Se estima el riesgo de estenosis en esófago en un 5-15%.

¿Cuáles son sus resultados?

La DSE ha demostrado en las publicaciones científicas hasta la fecha que puede lograr tasas de curación de lesiones (neoplasias en fase inicial de crecimiento y pólipos colónicos y rectales) superiores al 95%, con un riesgo de reaparición (recurrencia) menor de 1%. La adopción de la DSE como tratamiento de elección en el tratamiento de neoplasias en fase inicial en esófago y estómago en Japón y otros países asiáticos ha reducido notablemente el número de intervenciones quirúrgicas por este motivo, logrando una alta tasa de curación con práctica ausencia de secuelas para los pacientes, redundando en una excelente calidad de vida. La adopción de esta técnica en Occidente ha cambiado la forma en que se pueden tratar no solo este tipo de lesiones, sino también los grandes pólipos de colon y recto que hasta ahora solo se trataban quirúrgicamente. Aunque de mayor complejidad, la DSE colorrectal ha supuesto un gran avance para lograr extirpar con éxito y con prácticamente.

Bisturí endoscópico usado en la DSE.

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