¿Qué es la resección transmural endoscópica?

La resección transmural endoscópica (RTME) es una técnica relativamente novedosa que permite la resección (extirpación) en bloque de lesiones de colon (pólipos o cáncer de colon en fase inicial de crecimiento) por un método endoscópico, de tal modo que se extirpa todo el espesor de la pared del colon que contiene la lesión.

Sus principales características son que la resección usando la RTME se hace en bloque, es decir, en una sola pieza completa, a diferencia de otras técnicas que quitan lesiones en múltiples fragmentos.  La RTME ha sido desarrollada por endoscopistas suizos y alemanes, y posteriormente se ha ido introduciendo su uso en otros países. 

Esquema explicativo del procedimiento de RTME.

¿Cuáles son sus indicaciones

Las indicaciones de la RTME son la resección de lesiones del colon que presenten:

  • Cicatrización muy intensa que impida llevar a cabo la extirpación por técnicas estándar o incluso por RTME: ejemplo, pólipo residual tras uno o más intentos fallidos de extirpación completa.
  • Lesiones situadas sobre localizaciones anatómicas de particular dificultad: sobre divertículos (invaginaciones de la pared del colon por pérdida de tono muscular, a modo de “hernias” colónicas), sobre el interior del apéndice, etc.
  • Lesiones que presenten un riesgo de cáncer de colon en fase de invasión incipiente de la capa inmediatamente inferior a la superficial, y en la que contar con todo el espesor de la pared para su estudio pueda ser clave para establecer la curación en el análisis final: ejemplo, cáncer de colon superficial sobre pólipo que invada la capa submucosa alrededor de 1 mm.
  • Lesiones de crecimiento en capas intermedias de la pared del órgano, denominadas lesiones submucosas o subepiteliales. En ocasiones son lesiones con potencial de desarrollo tumoral, muchas veces descubiertas de forma casual. Tienen la particularidad de crecer “abombando” la superficie por debajo de la que se asientan. Cuando son lesiones en la segunda o tercera capas pueden ser objeto de resección por la técnica de RTME, con la ventaja de contener todo el espesor de la pared y evitar el riesgo de dejar restos profundos.

La única limitación general para realizar la técnica de RTME es que la lesión objeto de la misma debe medir idealmente menos de 20-25 mm, con el fin de poder asegurar que queda incluida de forma completa en el capuchón del dispositivo montado sobre el endoscopio. En nuestro centro en Madrid estudiaremos tu caso para asegurarnos de que eres candidato para esta técnica.

Nosotros cuidamos de ti

En Gastea disponemos del dispositivo para la realización de la resección transmural endoscópica. Si necesitas más información no dudes en ponerte en contacto con nosotros.

¿Cuáles son sus ventajas?

La RTME permite lograr una extirpación completa de la capa del órgano, evitando en muchos casos difíciles y complejos la necesidad de cirugía. Como características propias de la RTME tenemos:

Se obtiene un espécimen para estudio microscópico de gran calidad, con toda la lesión quitada en bloque y todas las capas de la pared incluidas, lo que permite un detallado y preciso análisis histológico por parte del especialista de Anatomía Patológica. En muchas ocasiones el análisis microscópico va a determinar el grado de seguridad con el que podemos establecer que la lesión extirpada lo ha sido de forma curativa, sin precisar nuevos tratamientos (cirugía). En el colon puede suponer la diferencia entre necesitar o no una cirugía mutilante.

La RTME es a veces la única alternativa no quirúrgica de quitar una lesión de mediano tamaño que presente cicatrización previa intensa o que esté localizada en una zona anatómica de imposibilidad o gran riesgo de perforación (divertículo, apéndice).

¿Cómo llevamos a cabo la RTME en nuestro centro en Madrid?

01

La RTME es una técnica de baja-media duración que se realiza habitualmente en un quirófano o sala de endoscopia especialmente equipada para llevar a cabo anestesia general o sedación profunda del paciente. Aunque es una técnica hecha con endoscopia, exige que el paciente esté en un estado de relajación prolongado, con el fin de conseguir un bienestar para el paciente y unas condiciones óptimas de trabajo para el médico que realiza la intervención. Tras finalizar la RTME el paciente es despertado por el anestesista, y si su condición lo permite, tras un breve periodo en una sala de vigilancia es llevado a su habitación a descansar.

02

De forma general se programa un ingreso mínimo de 24h tras la RTME, de tal manera que se pueda mantener al paciente en dieta líquida durante las primeras horas tras acabar la RTME, y además poder realizar una vigilancia de posibles complicaciones asociadas. Si no se producen incidencias el paciente es habitualmente dado de alta transcurridas 24h, pudiendo incorporarse a su vida normal casi de forma inmediata. Siempre es recomendable ir progresando la dieta en casa, y mantener una cierta vigilancia de posibles complicaciones tardías.

03

El paciente debe prepararse para la intervención completando una preparación similar a la que se realiza para la colonoscopia. En el caso de tomar alguna medicación especial que aumente el riesgo de sangrado (antiagregantes o anticoagulantes) puede ser necesaria su suspensión temporal antes de la RTME.

¿En qué consiste la RTME?

Conceptualmente, la RTME consiste en capturar mediante una pinza endoscópica la lesión diana, traccionar de ella hacia el endoscopio hasta introducirla en el interior de un capuchón plástico conectado en la punta del endoscopio. A continuación, y de forma coordinada, se dispara un clip de metal (modelo FTRD-Ovescoâ) colocado en el exterior del capuchón que captura todo el espesor de la pared por debajo de la lesión y se aplica un asa de metal con corriente eléctrica que corta el tejido por encima del clip, resultando en una desconexión completa de la lesión y el espesor de la pared que la contiene. La lesión es extraída usando el propio endoscopio en retirada (a través del ano), y en el lugar donde se encontraba la misma quedará un pequeño muñón interno residual con el clip cerrado. Dicho clip suele permanecer de forma indefinida, aunque ocasionalmente puede soltarse espontáneamente y se expulsado con las heces. Es un clip de material inerte que permite llevar a cabo una vida normal sin ninguna limitación para viajes o pruebas diagnósticas futuras (arco de seguridad aeropuerto, resonancia magnética, etc.).

La pieza de la lesión recuperada es fijada en una placa plana mediante la colocación de alfileres en sus bordes, de tal modo que quede adecuadamente estirada para su fijación con formol y posterior análisis histológico de los cortes de la misma que se realizan. En estas condiciones, el patólogo puede identificar con facilidad las diferentes capas de la lesión, la profundidad que alcanza y la afectación o no de los bordes, pudiendo emitir un informe detallado. Tiene en este caso la ventaja de incluir la totalidad de las capas de la pared.

Descripción de la técnica de RTME para la extirpación de una lesión superficial de colon con fibrosis.

Paso 1

Se aproxima colonoscopio con clip modelo FTRD-Ovescoâ montado sobre capuchón plástico en la punta del colonoscopio. El sistema incluye una asa de corte para la resección.

Paso 2

Se captura con la pinza endoscópica y se tracciona de la misma hasta incluirla en el interior del capuchón plástico.

Paso 3

Se dispara clip FTRD-Ovescoâ que queda capturando la parte profunda de la pared del colon.

Paso 4

Se cierra el asa de corte por encima del clip y se aplica corriente que produce corte de la lesión.

Paso 5

Captura del espécimen cortado con la pinza, y lecho residual de corte por encima del clip.

¿Qué riesgos tiene?

La RTME, a pesar de sus ventajas en casos especiales para evitar la cirugía, tiene algunos riesgos, en forma de posibles complicaciones asociadas a la intervención:

Síndrome post-polipectomía (o también conocido como síndrome de electrocoagulación)

Es el término médico para describir un cuadro en el que el paciente presenta dolor abdominal en grado variable, asociado o no a otros síntomas o signos como fiebre, alteración de los análisis de sangre con indicadores de inflamación e infección, pero en ausencia de perforación intestinal demostrable. Este cuadro suele aparece entre las 6-12h de haberse realizado el procedimiento de extirpación endoscópica, y en su evaluación puede ser necesario realizar pruebas diagnósticas como radiografías o TAC de abdomen con contraste para confirmar que no existe perforación intestinal, que es lo que define el cuadro. Generalmente el cuadro evoluciona bien al tratamiento con analgésicos, antibióticos y dieta absoluta o líquida durante unos 1-2 días, pudiendo el paciente ser dado de alta.

Hemorragia

Puede producirse episodios de forma diferida, horas o días después de haber realizado la RTME. El efecto del clip metálico sobre la úlcera residual generada por la extirpación suele ejercer un efecto de prevención de sangrado, pero se han descrito algunos casos. El sangrado se puede manifestar como heces con sangre roja o negra. En todos los casos se requiere una atención hospitalaria urgente. Aquellos pacientes que toman alguna medicación especial que aumente el riesgo de sangrado (antiagregantes o anticoagulantes) el riesgo puede estar aumentado. Se estima el riesgo de sangrado en un 2-5%

Perforación

Es la aparición de una comunicación del interior del órgano con la cavidad abdomen. La perforación suele producirse cuando falla el mecanismo de disparo del clip pero se realiza el corte con el asa. En ese. Independientemente de la causa, la perforación identificada durante la RTME es una complicación potencialmente grave, dado que podría dar lugar a una peritonitis. Está por tanto indicado su tratamiento, generalmente por endoscopia, mediante el cierre de la perforación con clips de metal que se introducen y colocan a través del propio endoscopio. El tratamiento por endoscopia de la perforación es habitualmente exitoso en >90-95% de las ocasiones, y permite evitar la necesidad de cirugía para su tratamiento. No obstante, esta complicación suele requerir que el paciente permanezca más tiempo ingresado del habitualmente previsto, con el fin de poder prolongar la vigilancia y el tiempo en ayunas, así como administrar antibiótico intravenoso y analgésicos si el paciente presenta molestias abdominales. Se estima el riesgo de perforación en 1-5%.

En algunas ocasiones es necesario el tratamiento quirúrgico, es decir, realizar una operación para acceder directamente a la zona de perforación y proceder a la sutura de la misma o a una extirpación de ese segmento del órgano, con el fin de controlar los casos de perforación que no evolucionan bien a pesar del tratamiento endoscópico con clips o cuando la perforación se desarrolla de forma diferida horas después de haber acabado la RTME (se denomina perforación diferida, porque no se produce durante la RTME, sino espontáneamente pasadas unas horas). En lo casos de necesidad de cirugía, el momento y modo de realizarla vienen establecidos por el especialista en Cirugía General y Digestiva de nuestro centro en Madrid, que siempre buscará el mayor beneficio posible para el paciente.

Apendicitis aguda

Es la inflamación y sobreinfección del apéndice, una formación interna del colon en su parte derecha, alargada y de pequeño tamaño, similar a un pequeño “saco” de fondo ciego. En la población general, particularmente en niños o adultos jóvenes, la apendicitis ocurre de forma súbita sin un claro desencadenante, y es una indicación para extirpar el apéndice inflamado mediante cirugía urgente y evitar su progresión a una peritonitis grave. En los pacientes sometidos a RTME en los que la lesión se encuentra en el apéndice, existe el riesgo de que pueda producirse una apendicitis asociada al cierre del clip (riesgo del 8-9%), y por ello se recomienda vigilancia y tratamiento preventivo con antibiótico tras el procedimiento.

Fístula enterocolica

Es una complicación excepcional (<1%) que consiste en el establecimiento de una comunicación anormal entre el intestino delgado y el colon, que puede producir diarrea grave. Su diagnóstico requiere habitualmente tratamiento quirúrgico.

Daño de órganos vecinos al colon

Se han descrito casos excepcionales de heridas o laceraciones en el hígado, bazo o estómago relacionados con un daño producido por el clip durante su colocación. Si la lesión sobre el órgano vecino es menor puede dar lugar a dolor abdominal transitorio, pero en caso de sangrado importante puede requierir la necesidad de cirugía urgente para reparar el daño.

¿Cuáles son sus resultados?

La RTME ha demostrado en las publicaciones científicas hasta la fecha que puede lograr éxito inicial en la extirpación de lesiones del 90%, con márgenes libres de lesión en un 77%. En nuestra propia experiencia hemos observado cifras aun mejores, con tasas de éxito inicial del 92% y de extirpación con márgenes libres del 86%. La adopción de la RTME permite plantear una solución endoscópica alternativa a casos de particularidad dificultad por cicatrización severa o localización compleja.

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